為貫徹落實國家醫保局、人力資源社會保障部《關于印發〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫保發〔2024〕33號）以及江蘇省醫療保障局、江蘇省人力資源和社會保障廳《關于執行〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（蘇醫保發〔2024〕63號）要求，扎實推動國家醫保談判藥品（以下簡稱“國談藥”）落地使用，同步調整完善我市“雙通道”管理機制，現就有關事項通知如下：

　　一、更新國談藥“雙通道”管理藥品范圍

　　按照省統一要求，2024年國家談判新增的65個國談藥納入雙通道管理藥品范圍，同步更新我市特定藥品及專項藥品名錄（詳見附件1、2）。

　　二、完善特定藥品分類支付政策

　　對特定藥品按照適應癥和醫保限定支付范圍進行分類管理，抗癌藥不設基金支付上限，同步納入門特惡性腫瘤病種保障范圍；其他藥品按照病種歸類，設置同一病種門診可報銷的藥品總費用年度限額或限定支付劑量，具體見附件1。

　　三、扎實推進國談藥進院

　　按照《江蘇省醫療保障條例》和相關文件精神，定點醫療機構要嚴格落實國談藥配備使用的主體責任，按照臨床需求，做到“應配盡配、應采盡采”，切實提高談判藥品的可及性。對于在院內直接結算使用特定藥品的病例，不納入醫保個人負擔率考核。國談藥定點醫院在門特病種保障以及住院期間直接結算特定藥品中單獨支付藥品的，不納入該院總額管理，實行單列結算。

　　四、完善門診特殊病藥品保障

　　進一步優化完善門診特殊病服務保障，將鹽酸氫嗎啡酮緩釋片、腸內營養乳劑（SP）納入惡性腫瘤治療藥品參考范圍；將蔗糖羥基氧化鐵咀嚼片納入慢性腎功能衰竭治療藥品參考范圍；將他克莫司顆粒納入器官移植術后抗排異治療藥品參考范圍。

　　五、優化精神專科疾病醫藥服務保障

　　此次新增雙通道管理及單獨支付藥品中有精神專科疾病治療藥品，為保障相關藥品進院使用，同步將各地嚴重精神障礙門診特殊病種認定機構納入國談藥定點醫療機構（限精神類責任醫師）。此外，進一步優化嚴重精神障礙病種門診特殊病治療服務保障，將鹽酸托魯地文拉法辛緩釋片納入嚴重精神障礙治療藥品參考范圍，將心電圖納入嚴重精神障礙治療診療項目參考范圍。新增國談藥定點醫療機構要做好國談藥責任醫師的備案報送及內部培訓管理工作，保障參保群眾及時、順暢、合規享受醫保待遇。

　　六、加強雙通道藥品使用管理

　　各級醫保經辦機構要進一步強化雙通道單獨支付藥品管理，嚴格單獨支付藥品的待遇申請、審核備案、復查評估、費用結算等流程；根據醫保限定支付范圍及說明書規定的適用范圍、用法用量等細化具體單獨支付藥品的審核備案、復查評估標準；壓實國談藥定點醫療機構、定點零售藥店、醫保責任醫師管理責任，不得將超說明書或超限定支付范圍用藥納入基金支付范圍。要依托大數據，定期對轄區內單獨支付藥品的使用情況進行分析，加大對外配處方多的定點醫療機構、開方數量大的醫保責任醫師、銷售量高的定點零售藥店以及重復超量開藥的參保人等監督檢查力度，對違反藥品目錄管理政策的兩定機構和責任醫師，要加大處罰處理力度。

　　七、執行時間和要求

　　本通知自2025年1月1日起執行。在本通知印發之前所發生的個人合規購藥費用，符合《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》和本通知用藥管理規定的，可到各級醫保經辦機構辦理報銷手續。以前規定與本通知不一致的，以本通知為準。江陰市、宜興市按照本通知規定執行。

　　附件：1.特定藥品名錄.pdf

　　2.專項藥品名錄.pdf

　　無錫市醫療保障局

　　2025年1月27日

來源：無錫市醫療保障局網站