| 文號 | 宜政辦發(fā)[2019]21號 |
| 制發(fā)機關(guān) | 宜興市人民政府 |
| 成文日期 | 2019-03-29 |
| 文件類別 | 通知 |
| 文件狀態(tài) | 執(zhí)行中 |
各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：
《關(guān)于建立宜興市長期護理保險制度的實施方案（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
宜興市人民政府辦公室
2019年3月29日
關(guān)于建立宜興市長期護理保險制度的實施方案（試行）
為進一步健全我市社會保障制度體系，積極應(yīng)對人口老齡化，保障失能人員基本生活權(quán)益，實現(xiàn)發(fā)展改革成果共享，根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于建立長期護理保險制度的意見（試行）》（錫政辦發(fā)〔2018〕154號）文件要求，結(jié)合我市實際，制定本試行方案。
一、指導(dǎo)思想和基本原則
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大精神，圍繞推動高質(zhì)量發(fā)展走在前列的目標(biāo)，探索建立宜興市長期護理保險（以下簡稱長護保險）制度，健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系，保障參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致長期失能時能獲得長期護理服務(wù)，努力提高參保人員的生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平，讓廣大參保人員共享宜興經(jīng)濟社會發(fā)展成果。
（二）基本原則。長護保險堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)原則。堅持以人為本，著力解決我市長期失能人員生活照料和醫(yī)療護理需求；堅持基本保障，保障水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)；堅持責(zé)任分擔(dān)，遵循權(quán)利義務(wù)對等，多渠道籌資，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實現(xiàn)各類險種間相對獨立、功能銜接、協(xié)同發(fā)展；堅持整體設(shè)計、穩(wěn)妥推進，分步實施、逐步完善。
二、目標(biāo)任務(wù)
（一）實施目標(biāo)。探索建立長護保險制度，建立個人繳費、政府補助、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)等多渠道資金籌集機制，對經(jīng)評估后達到一定護理需求，符合條件的長期失能參保人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)的社會保險制度。
（二）主要任務(wù)。貫徹執(zhí)行無錫市長護保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法、長護保險服務(wù)項目內(nèi)容及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、長護保險定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法。探索建立我市長護保險委托經(jīng)辦管理機制、管理服務(wù)規(guī)范和運行機制。
三、覆蓋范圍和基金籌集
（一）覆蓋范圍。長護保險制度參保對象為本市行政區(qū)域內(nèi)所有職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
（二）基金籌集標(biāo)準(zhǔn)。長護保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集。長護保險基金由個人繳費、政府補助和職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)部分組成。
制度建立初期，籌資總體水平不高于上年本市全體居民人均可支配收入的3‰。籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年100元，其中個人繳納每人30元、政府補助每人30元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集每人40元。
建立動態(tài)穩(wěn)定的籌資機制，籌資標(biāo)準(zhǔn)參照全體居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，適時調(diào)整。逐步提高個人繳費、政府補助在籌資總額中的比重。
（三）基金籌集方式。長護保險基金按年度籌集，參保人員按年度一次性繳納。
個人繳費部分，2019年度個人繳費部分免征，2020年度起按規(guī)定繳費，其中：參加職工基本醫(yī)療保險的人員，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）統(tǒng)一從醫(yī)療保險個人賬戶中劃轉(zhuǎn)；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，在繳納居民基本醫(yī)療保險費時一并繳納，其中未成年人（含在校學(xué)生）以及符合醫(yī)療救助對象的參保居民，試行期內(nèi)個人繳費部分暫免征繳。
醫(yī)保統(tǒng)籌基金部分，由經(jīng)辦機構(gòu)每年年初按照參加長護保險的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保人數(shù)分別從職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)保基金中劃轉(zhuǎn)。
政府財政補助部分，由市級財政在每年年初從財政預(yù)算安排等資金中一次性劃轉(zhuǎn)。
多渠道籌集資金，接受企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人的捐助。
四、長護保險待遇
（一）待遇享受對象。參加我市社會醫(yī)療保險，具備社會醫(yī)療保險待遇資格且參加長護保險的參保人員。
（二）待遇享受條件。參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過治療病情穩(wěn)定后，喪失生活自理能力持續(xù)6個月以上，需要長期護理的，經(jīng)失能評定和資格認定，可享受長護保險待遇。參保人員經(jīng)評估恢復(fù)生活自理能力的，停止享受長護保險待遇。
（三）長護保險服務(wù)形式。根據(jù)參保人員的護理需求，我市長護保險服務(wù)形式包括醫(yī)療機構(gòu)住院護理、養(yǎng)老（殘）機構(gòu)護理、社區(qū)居家護理三種：
1．醫(yī)療機構(gòu)住院護理是指各級各類醫(yī)院、護理院（站、中心）和安寧療護中心等，為入住在其機構(gòu)內(nèi)護理、安寧療護床位的參保人員提供的長期護理服務(wù)。
2．養(yǎng)老（殘）機構(gòu)護理是指養(yǎng)老（殘）服務(wù)機構(gòu)為入住其機構(gòu)內(nèi)護理型床位的參保人員提供的長期護理服務(wù)。
3．社區(qū)居家護理是指社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、以及護理院（站、中心）、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，為居家的參保人員，通過上門或社區(qū)護理等形式提供的長期護理服務(wù)。
符合條件的參保人員可按規(guī)定申辦上述任一種護理服務(wù)形式，享受長護保險待遇。
（四）待遇保障范圍。參保人員接受協(xié)議服務(wù)機構(gòu)的護理服務(wù)，發(fā)生符合規(guī)定的床位費、護理服務(wù)費、護理設(shè)備使用費、護理耗材等費用納入長護保險支付范圍。
護理服務(wù)內(nèi)容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護、康復(fù)護理及清潔消毒等項目。
（五）待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。符合享受條件的長期失能參保人員，屬于長護保險支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，由長護保險基金按標(biāo)準(zhǔn)定額支付。
1．接受醫(yī)療機構(gòu)住院護理服務(wù)的，重度失能人員由長護保險基金按每天50元標(biāo)準(zhǔn)支付，中度失能人員按每天30元標(biāo)準(zhǔn)支付。
2．接受養(yǎng)老（殘）機構(gòu)護理服務(wù)的，重度失能人員由長護保險基金按每天50元標(biāo)準(zhǔn)支付，中度失能人員按每天30元標(biāo)準(zhǔn)支付。
3．接受社區(qū)居家護理服務(wù)的，重度失能人員由長護保險基金按每天50元標(biāo)準(zhǔn)支付，中度失能人員按每天30元標(biāo)準(zhǔn)支付。參保人員可獲長護保險上門護理服務(wù)；若失能人員有家屬或其他人員提供服務(wù)的，則服務(wù)人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)合格并完成約定的護理服務(wù)后，可視同社區(qū)居家護理，獲長護保險補助。
建立長護保險待遇動態(tài)調(diào)整機制。市醫(yī)療保障局可以根據(jù)長期護理服務(wù)供給能力、基金收支情況等因素，會同市財政局、民政局等部門適時調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)，報市政府批準(zhǔn)后實施。
（六）不予支付范圍。下列護理費用不納入長護保險基金支付范圍：
1．應(yīng)當(dāng)從其它社會保險基金中支付的；
2．交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；
3．應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；
4．在境外發(fā)生的長期護理費用；
5．法律法規(guī)規(guī)定不予支付的其他情形。
五、定點護理服務(wù)機構(gòu)管理
（一）資格準(zhǔn)入。根據(jù)《無錫市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）》的規(guī)定執(zhí)行。本市行政區(qū)域內(nèi)能夠從事長期護理服務(wù)的醫(yī)院、護理院（站、中心）、安寧療護中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機構(gòu)，各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，提供居家護理服務(wù)的其他服務(wù)機構(gòu)，均可向經(jīng)辦機構(gòu)申請。簽訂協(xié)議后，成為長護保險服務(wù)協(xié)議機構(gòu)（以下簡稱護理服務(wù)機構(gòu)）。
（二）協(xié)議管理。長期護理服務(wù)實行協(xié)議管理，由經(jīng)辦機構(gòu)與護理服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、支付價格和結(jié)算方式，實行分類管理，切實減輕參保人員負擔(dān)。護理服務(wù)機構(gòu)可根據(jù)自身情況和工作需要，自愿申請?zhí)峁┳o理服務(wù)的方式和內(nèi)容，具體服務(wù)內(nèi)容經(jīng)協(xié)商一致后，在服務(wù)協(xié)議中進行明確。
護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)主動公開服務(wù)場所、規(guī)模、人員，以及服務(wù)內(nèi)容、收費價格、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)信息，供護理對象根據(jù)其自身條件和需要進行選擇。
經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議，對護理服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、管理水平、長護保險費用控制、價格合理、參保人員滿意度等協(xié)議執(zhí)行情況進行日常監(jiān)督檢查和專項監(jiān)督檢查，并根據(jù)相關(guān)考核辦法對護理服務(wù)機構(gòu)進行考核。
（三）退出機制。建立定點護理服務(wù)機構(gòu)退出機制。定點護理服務(wù)機構(gòu)違反長護保險服務(wù)協(xié)議，造成長護保險基金損失的，由經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，追回基金損失和違約金，按情節(jié)輕重責(zé)令改正或限期整改、暫停長護保險服務(wù)、解除長護保險服務(wù)協(xié)議。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（四）服務(wù)人員。長期護理服務(wù)人員應(yīng)當(dāng)是受聘于護理服務(wù)機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生、注冊護士，以及參加養(yǎng)老護理員、健康護理等職業(yè)培訓(xùn)合格的人員。
（五）服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)《無錫市長期護理保險服務(wù)項目內(nèi)容及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的規(guī)定執(zhí)行。
（六）風(fēng)險管控。護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)購買相關(guān)責(zé)任保險。商業(yè)保險公司遵循市場規(guī)律，依法提供相關(guān)保險，用于定點護理服務(wù)機構(gòu)及其護理服務(wù)人員在提供服務(wù)時發(fā)生意外和事故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償。
護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強內(nèi)部管理，提高護理服務(wù)人員的風(fēng)險意識和應(yīng)急能力。
六、管理服務(wù)
（一）基金管理。長護保險基金按照國家社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。長護保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行預(yù)算管理，專款專用，獨立核算，并按照規(guī)定接受審計和社會的監(jiān)督。
（二）費用結(jié)算。護理費用中，應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，由參保人員個人支付給協(xié)議護理服務(wù)機構(gòu)；應(yīng)由長護保險基金支付的費用，由經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議護理服務(wù)機構(gòu)直接結(jié)算。經(jīng)辦機構(gòu)對護理服務(wù)機構(gòu)符合規(guī)定的護理費用，實行床日包干管理等結(jié)算方式，按待遇享受人員的護理服務(wù)形式等因素確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，定期與護理服務(wù)機構(gòu)結(jié)算護理費用。
（三）評估管理。根據(jù)《無錫市長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》和《無錫市長期護理保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的規(guī)定，按照公開、公正、透明的原則，對提出評估需求申請的參保人員進行疾病狀況、自理能力等失能程度綜合評估。探索由承辦商業(yè)保險公司與第三方專業(yè)評估機構(gòu)簽約的方式開展評估工作。初次評估費用由長護保險基金支付。
（四）服務(wù)管理。參保人在申請、接受評估、接受護理服務(wù)、結(jié)算時，應(yīng)當(dāng)出示本人社會保障卡，作為享受長護保險的憑證。經(jīng)辦機構(gòu)和護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員出示的社會保障卡進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。
（五）經(jīng)辦管理。長護保險依托本市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行經(jīng)辦管理。在確保基金安全和有效監(jiān)控的前提下，積極探索委托第三方參與長護保險經(jīng)辦管理的范圍、路徑和方法，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，對超額結(jié)余及政策性虧損予以動態(tài)調(diào)整，充分發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等各類社會力量的作用。建立經(jīng)辦機構(gòu)與第三方管理機構(gòu)有效銜接的工作機制，確保長護保險制度的有效運行。
（六）信息管理。建立長護保險信息系統(tǒng)。經(jīng)辦機構(gòu)和護理服務(wù)機構(gòu)要按照長護保險信息管理的要求配置計算機和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備經(jīng)培訓(xùn)合格、持證上崗、技能與長護保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的計算機管理人員，實現(xiàn)與長護保險信息系統(tǒng)的連接和數(shù)據(jù)交換，實現(xiàn)長護保險申請、評估、經(jīng)辦、服務(wù)、結(jié)算和管理全過程的信息化。
護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)據(jù)實將服務(wù)對象的基本情況、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間和服務(wù)費用等數(shù)據(jù)，上傳長護保險信息系統(tǒng)。
經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)護理服務(wù)機構(gòu)相關(guān)軟件的變更、測試和驗收。護理服務(wù)機構(gòu)不得擅自修改相關(guān)設(shè)置。
七、工作要求
長護保險是多層次社會保障體系的重要組成部分，是應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的重要舉措，對于促進民生改善與社會和諧安定具有重要意義。各級各部門要高度重視，加大推進、管理與監(jiān)督力度。
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)分工。建立部門聯(lián)動機制，積極支持長護保險制度建設(shè)。醫(yī)保部門負責(zé)牽頭做好長護保險的政策制定、組織實施和監(jiān)督管理工作；長護保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格按規(guī)定做好資金籌集、支付、結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)與管理工作；財政部門要將長護保險專項補助資金納入同級財政預(yù)算，加大對長護保險信息系統(tǒng)研發(fā)建設(shè)、運營等的財政投入，做好長護保險基金使用情況的監(jiān)督和管理；民政部門要做好養(yǎng)老服務(wù)政策配套，為長護服務(wù)提供政策支持，配合整合相關(guān)工作平臺；衛(wèi)健部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和管理、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療護理服務(wù)行為，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量；市場監(jiān)管部門要做好護理服務(wù)市場價格管理工作。總工會、殘聯(lián)、紅十字會、慈善總會等單位要按照各自職責(zé)協(xié)同做好長護保險相關(guān)管理工作。
（二）強化監(jiān)督，確保運行規(guī)范。長護保險主管部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)依托市人社部門金保工程建立符合長護保險特點的經(jīng)辦服務(wù)信息系統(tǒng)，嚴格按照有關(guān)法律、法規(guī)的要求，建立評定復(fù)審機制，加強對基金籌集、評定復(fù)審、費用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，防范保險基金欺詐、騙保行為的發(fā)生，確保基金安全。
（三）做好銜接，提高保障水平。做好長護保險與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等其他社會保險制度的銜接，充分發(fā)揮各社會保險優(yōu)勢互補作用，提高整體保障水平。做好長護保險與困難救助、高齡津貼、失能補貼、殘疾人護理補貼等制度的銜接，同時做好分級診療、家庭醫(yī)生簽約等工作，提高對失能老人的保障和服務(wù)水平。鼓勵探索老年護理補貼制度，保障特定貧困老年人長期護理需求。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)與長護保險相銜接的商業(yè)護理保險，滿足參保群眾多樣化、多層次的長期護理保障需求。
（四）加大扶持，培育護理市場。大力發(fā)展社會化長期護理服務(wù)市場，符合規(guī)定的護理型床位，政府給予建設(shè)、運營補貼，鼓勵醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立符合標(biāo)準(zhǔn)的、獨立專業(yè)的長期護理病區(qū)及護理床位，鼓勵具備條件的衛(wèi)生院校、培訓(xùn)機構(gòu)、服務(wù)企業(yè)通過專項培訓(xùn)及資源整合培養(yǎng)一批專業(yè)的長期護理服務(wù)人員，培養(yǎng)具有較高水平的護理人員隊伍，對符合規(guī)定的給予培訓(xùn)補貼和入職補助。推進服務(wù)人員持證上崗，提高長期護理服務(wù)質(zhì)量。從制度和政策上保障護理人員工資、社保等待遇，提高社會榮譽感，穩(wěn)定護理人員隊伍，推進長護保險事業(yè)發(fā)展。
八、本實施方案自2019年4月1日起執(zhí)行。
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公安備案號：32028202000509