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| 制發(fā)機(jī)關(guān) | 中國(guó)宜興 |
| 成文日期 | 2014-09-30 |
| 文件類(lèi)別 | |
| 文件狀態(tài) | 執(zhí)行中 |
經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將《宜興市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
宜興市人民政府
2014年8月25日
宜興市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一章 總 則
第一條 為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化整合，根據(jù)《無(wú)錫市區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（錫政發(fā)[2010]156號(hào)）的有關(guān)精神，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋以外的下列人員：
（一）本市行政區(qū)域各類(lèi)學(xué)校（包括中、小學(xué)校，職業(yè)技工學(xué)校和高等院校，下同）的在校學(xué)生；
（二）本市戶籍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民；
（三）本市規(guī)定的其他人員。
納入離休干部和一至六級(jí)（二等乙級(jí)）革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌對(duì)象的人員除外。
第三條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）遵循以下原則：
（一）保障待遇和籌資水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合；
（三）定點(diǎn)就醫(yī)，屬地管理；
（四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。
第四條 市人民政府統(tǒng)籌管理全市居民醫(yī)保工作。
市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市人社局）負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的政策制定、組織實(shí)施工作。下屬的市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保中心）負(fù)責(zé)政策宣傳、結(jié)算支付和基金管理等工作，并委托中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜興支公司進(jìn)行結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù)管理，其下設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理中心（簡(jiǎn)稱(chēng)業(yè)管中心），具體承辦相關(guān)業(yè)務(wù)。
市衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。
市教育部門(mén)負(fù)責(zé)宣傳、組織和發(fā)動(dòng)各類(lèi)學(xué)校在校學(xué)生參加居民醫(yī)保，做好參保學(xué)生基礎(chǔ)信息申報(bào)和個(gè)人繳費(fèi)部分的收繳工作，并指導(dǎo)和督促學(xué)校做好其他相關(guān)工作。
市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保參保補(bǔ)助資金的籌集和基金的監(jiān)督管理。
市民政部門(mén)、市殘疾人聯(lián)合會(huì)和市總工會(huì)負(fù)責(zé)本規(guī)定資助對(duì)象的身份確認(rèn)和證明提供，并督促其參保。
市審計(jì)監(jiān)察部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)居民醫(yī)保基金的使用和管理進(jìn)行審計(jì)和紀(jì)律監(jiān)督。
各鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）負(fù)責(zé)宣傳、組織和發(fā)動(dòng)所屬鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）居民參加居民醫(yī)保，做好參保對(duì)象基礎(chǔ)信息申報(bào)和個(gè)人繳費(fèi)部分的收繳工作，并指導(dǎo)和督促做好居民醫(yī)保相關(guān)工作。
第二章 醫(yī)保基金
第五條 居民醫(yī)保基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：
（一）居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和資助的資金；
（三）社會(huì)捐贈(zèng)資金；
（四）利息收入；
（五）其他收入。
第六條 居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶管理，按照居民醫(yī)保規(guī)定的保障待遇支出，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得挪用。
居民醫(yī)保業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)（含參保代辦經(jīng)費(fèi)）列入財(cái)政預(yù)算，不得從居民醫(yī)保基金中提取。
第七條 居民醫(yī)保基金當(dāng)年出現(xiàn)超支時(shí)，首先動(dòng)用歷年滾存結(jié)余資金；歷年結(jié)余資金不足支付的，由市政府協(xié)調(diào)解決。
居民醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余率應(yīng)控制在國(guó)家和省、市規(guī)定的范圍以內(nèi)。超過(guò)范圍的，要通過(guò)完善政策、提高待遇水平等途徑，控制基金累計(jì)結(jié)余率。
第八條 居民醫(yī)保基金實(shí)行收支兩條線管理，并建立健全居民醫(yī)保基金預(yù)決算制度，促進(jìn)基金管理的規(guī)范化、制度化。
第三章 基金籌集
第九條 居民醫(yī)保以年度為單位進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)籌集，醫(yī)保費(fèi)按時(shí)足額一次性繳納。居民醫(yī)保年度設(shè)定為每年的1月1日至12月31日。
設(shè)定2014年9月1日至2014年12月31日為原學(xué)生醫(yī)保過(guò)渡期。
第十條 本市行政區(qū)域內(nèi)各類(lèi)學(xué)校的在校學(xué)生，年籌資標(biāo)準(zhǔn)260元/人，其中市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼160元/人，個(gè)人自負(fù)100元/人。
其他參保對(duì)象年籌資標(biāo)準(zhǔn)為580元/人，其中市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼240元/人，鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）財(cái)政補(bǔ)貼160元/人，個(gè)人自負(fù)180元/人。
2013年9月已參加學(xué)生醫(yī)保，2014年9月又繼續(xù)參保的在校學(xué)生，應(yīng)繳納臨時(shí)過(guò)渡期醫(yī)保費(fèi)，其標(biāo)準(zhǔn)為80元/人，其中市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼50元/人，個(gè)人自負(fù)30元/人。
第十一條 本市行政區(qū)域內(nèi)各類(lèi)學(xué)校的在校學(xué)生的收繳工作，由市教育局具體負(fù)責(zé)。在學(xué)校新學(xué)年開(kāi)學(xué)報(bào)名時(shí)，各學(xué)校應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定，做好本校參加居民醫(yī)保學(xué)生的登記、申報(bào)和參保學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)部分的統(tǒng)一代征工作，并按規(guī)定解交到市居民醫(yī)保基金收入專(zhuān)戶。
第十二條 其他參保對(duì)象的個(gè)人自負(fù)部分醫(yī)保費(fèi)收繳工作由各鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）具體負(fù)責(zé)。堅(jiān)持一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)的原則，市政府向各鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）下達(dá)任務(wù)書(shū)，各鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）向村（社區(qū)）下達(dá)任務(wù)書(shū)，并納入年終考核。
鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)較好的行政村對(duì)純農(nóng)業(yè)人口的自負(fù)部分進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼。
第十三條 參保對(duì)象符合最低生活保障對(duì)象、城市“三無(wú)”對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象、孤兒、享受民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的60年代精減退職職工、民政重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（以民政局核定的人員為準(zhǔn)）和市總工會(huì)核定的城鎮(zhèn)特困職工以及特殊學(xué)校學(xué)生和符合最低生活保障家庭的學(xué)生子女均可憑有效證件免費(fèi)參加居民醫(yī)保。特殊學(xué)校學(xué)生和符合最低生活保障家庭的學(xué)生子女的個(gè)人自負(fù)部分由市級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助，其他符合免費(fèi)條件參保對(duì)象的個(gè)人自負(fù)部分由各鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）或村（社區(qū)）財(cái)政承擔(dān)。
第十四條 各鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）、學(xué)校必須做好充分的宣傳發(fā)動(dòng)工作，做到應(yīng)保盡保。
第十五條 實(shí)行基金征繳入庫(kù)日制度，即限定每年的12月31日為征繳入庫(kù)日，補(bǔ)償期限為下一年的1月1日至12月31日，以入院日期為準(zhǔn)。各鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）、學(xué)校必須在11月20日前將收繳基金解交至市財(cái)政居民醫(yī)保基金專(zhuān)戶。
第十六條 學(xué)年中途由市外轉(zhuǎn)入本市的學(xué)生，由轉(zhuǎn)入學(xué)校及時(shí)做好登記和個(gè)人繳費(fèi)部分的代征工作，醫(yī)保費(fèi)以年度標(biāo)準(zhǔn)繳納。由學(xué)校將參保資料和繳費(fèi)票據(jù)復(fù)印件匯總至市教育局相關(guān)部門(mén)審核、確認(rèn)，再由市教育局及時(shí)報(bào)至醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。學(xué)校負(fù)責(zé)將醫(yī)保費(fèi)直接上繳至市居民醫(yī)保基金收入專(zhuān)戶。自至醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)之日起按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。
第十七條 具備本市戶籍新生兒在出生之日起、外地遷入的居民在戶籍遷入之日起、未領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿的失業(yè)人員從失業(yè)或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿之日起90天內(nèi)到本人戶籍所在地的村（社區(qū)）以年度籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)參保。逾期不辦理的，取消當(dāng)年度辦理資格。
各村（社區(qū)）應(yīng)及時(shí)將參保資料和繳費(fèi)票據(jù)復(fù)印件匯總至鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）相關(guān)部門(mén)審核、確認(rèn)，再由鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）及時(shí)報(bào)至醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。村（社區(qū)）負(fù)責(zé)將醫(yī)保費(fèi)直接上繳至鎮(zhèn)級(jí)居民醫(yī)保基金收入分戶。
個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)、鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）以及市財(cái)政配套資金按實(shí)際參保人數(shù)于保險(xiǎn)年度內(nèi)劃入市財(cái)政居民醫(yī)保基金專(zhuān)戶。
參保對(duì)象按上述規(guī)定參保繳費(fèi)的，新生兒自出生之日起按規(guī)定享受醫(yī)療待遇，其他人員至市醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)之日起按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。
第十八條 居民醫(yī)保基金收繳時(shí)，以村（社區(qū)）、學(xué)校為單位統(tǒng)計(jì)、匯總，詳細(xì)真實(shí)填寫(xiě)各類(lèi)報(bào)表，并由各收費(fèi)單位出具專(zhuān)用收款票據(jù)。
第四章 保障待遇
第十九條 參保對(duì)象享受醫(yī)保待遇按照“權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)”的原則確定。
第二十條 本市行政區(qū)域內(nèi)各類(lèi)學(xué)校的在校學(xué)生的醫(yī)療待遇。
（一）參保學(xué)生發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保醫(yī)療待遇。
1、參保學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金支付50%，年度內(nèi)居民醫(yī)保基金累計(jì)支付不超過(guò)300元。
2、參保學(xué)生因非第三者責(zé)任造成的意外傷害，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)30元以上，1000元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金支付70%。
（二）參保學(xué)生因住院以及特殊病種門(mén)診治療發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保醫(yī)療待遇。
1、學(xué)生醫(yī)保特殊病種門(mén)診治療包括：
患惡性腫瘤在門(mén)診進(jìn)行的化學(xué)治療、放射治療；患嚴(yán)重尿毒癥在門(mén)診進(jìn)行的血透治療和腹透治療；腎移植后在門(mén)診進(jìn)行的抗排異治療；血友病；再生障礙性貧血；精神病。特殊病種的具體用藥范圍和診斷依據(jù)按原規(guī)定執(zhí)行。
2、住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元。住院一次計(jì)算一次。特殊病種門(mén)診治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一個(gè)年度計(jì)算一次。
3、住院以及特殊病種門(mén)診治療發(fā)生的醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)居民醫(yī)保基金的最高支付限額為18萬(wàn)元。
4、住院以及特殊病種門(mén)診治療發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按就醫(yī)醫(yī)院的不同級(jí)別，設(shè)置不同的居民醫(yī)保基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。
在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付90%；
在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付80%；
在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付70%；
第二十一條 2013年9月已參加學(xué)生醫(yī)保，2014年9月又繼續(xù)參保的在校學(xué)生，2014年9月至12月為醫(yī)保過(guò)渡期，過(guò)渡期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用并入上一醫(yī)保年度，醫(yī)保基金支付比例不變，年度內(nèi)醫(yī)保基金的最高支付限額作相應(yīng)提高，門(mén)診和住院醫(yī)療分別提高100元和6萬(wàn)元。
第二十二條 其他居民參加居民醫(yī)保的醫(yī)療待遇。
（一）參保對(duì)象發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保醫(yī)療待遇。
1、普通門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助。
（1）普通門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助范圍：參保對(duì)象在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診時(shí)發(fā)生的藥品可報(bào)費(fèi)用（即屬于宜興市居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍內(nèi)的費(fèi)用，下同）和門(mén)診急診普通診察費(fèi)。
不予補(bǔ)償范圍包括：治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、健康體檢費(fèi)等；因鑲牙、口腔正畸、美容治療等非醫(yī)療性服務(wù)所發(fā)生的門(mén)診藥品費(fèi)用；流產(chǎn)、性病、不育（孕）癥、性功能障礙、妊娠反應(yīng)及各類(lèi)人工終止妊娠等所發(fā)生的門(mén)診藥品費(fèi)用；自購(gòu)藥品、市外及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診藥品費(fèi)用。
（2）普通門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：按可報(bào)費(fèi)用的40%結(jié)報(bào)補(bǔ)償；每人每日享受一次刷卡補(bǔ)償，且單次補(bǔ)償限額32元；每人每年累計(jì)最高補(bǔ)償額350元。
（二）參保對(duì)象因住院治療發(fā)生的符合居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保醫(yī)療待遇。
1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為300元，一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。住院一次計(jì)算一次。
2、住院治療發(fā)生的符合居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)居民醫(yī)保基金的最高支付限額為18萬(wàn)元。
3、住院治療發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按就醫(yī)醫(yī)院的不同級(jí)別，設(shè)置不同的居民醫(yī)保基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。
在本市各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，居民醫(yī)保基金支付80%。
在本市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，居民醫(yī)保基金支付70%。
在本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，居民醫(yī)保基金支付65%。
在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，居民醫(yī)保基金支付55%。
住院醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，最低補(bǔ)償額50元。
4、住院治療按單病種限額結(jié)算補(bǔ)償（詳見(jiàn)《宜興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用限額結(jié)算實(shí)施細(xì)則》宜合管辦發(fā)[2013]5號(hào)）。
5、城鄉(xiāng)困難群體因病住院除正常結(jié)報(bào)外，憑有效證件還可以享受衛(wèi)生、民政部門(mén)規(guī)定的二次補(bǔ)助。符合條件的門(mén)診特殊病種和重大疾病還可以享受醫(yī)療救助，具體救助辦法見(jiàn)（《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》宜政辦發(fā)[2013]104號(hào)）文件。
第五章 待遇結(jié)算
第二十三條 新增參加居民醫(yī)保的學(xué)生或其他人員分別由參保學(xué)校或村（社區(qū)）按規(guī)定辦理手續(xù)，領(lǐng)取《學(xué)生醫(yī)保卡》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)保卡》），連續(xù)參保對(duì)象醫(yī)保的人員可繼續(xù)使用《醫(yī)保卡》，不需重新辦卡。
第二十四條 參保對(duì)象的《醫(yī)保卡》應(yīng)由本人妥善保管，任何單位和個(gè)人不得偽造、出借、轉(zhuǎn)讓、冒用或涂改《醫(yī)保卡》。在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)學(xué)籍變動(dòng)、居住地址變動(dòng)時(shí)，《醫(yī)保卡》隨同本人關(guān)系轉(zhuǎn)移。如有遺失或損壞，應(yīng)持本人或本人及代辦人身份證到時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失和補(bǔ)辦，并交納工本費(fèi)。
第二十五條 參保對(duì)象持《醫(yī)保卡》可在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診掛號(hào)就醫(yī)、配藥，結(jié)算時(shí)用《醫(yī)保卡》直接刷卡，并繳納應(yīng)由本人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十六條 參保學(xué)生因非第三者責(zé)任造成意外傷害而在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由本人先墊付現(xiàn)金。經(jīng)學(xué)校審批，填寫(xiě)《宜興市學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)非第三者意外傷害情況登記、審批（核）表》，治療結(jié)束后，可持《登記、審批（核）表》、《醫(yī)保卡》、門(mén)診病歷、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報(bào)。
第二十七條 患特殊病種的參保學(xué)生或其家屬持《學(xué)生醫(yī)保卡》、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的特殊病種病歷資料（出院記錄、病理報(bào)告單、疾病診斷書(shū)）原件，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊病種的確認(rèn)、登記。經(jīng)確認(rèn)、登記后的參保學(xué)生在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由本人先墊付現(xiàn)金。治療結(jié)束后，可持《醫(yī)保卡》、門(mén)診病歷、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報(bào)。
第二十八條 除學(xué)生以外的其他參保對(duì)象患有特殊病種的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門(mén)診治療的，憑當(dāng)年度符合規(guī)定的門(mén)診有效票據(jù)和疾病診斷證明等相關(guān)材料，按季度（3月、6月、9月、12月）直接至市業(yè)務(wù)管理中心填寫(xiě)《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種門(mén)診補(bǔ)助申請(qǐng)表》，由市鑒定小組審核后再按規(guī)定予以救助。
第二十九條 參保對(duì)象患病需住院治療時(shí)，應(yīng)持本人《醫(yī)保卡》和身份證在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)，結(jié)算時(shí)由《醫(yī)保卡》直接結(jié)算，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇，繳納應(yīng)由本人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十條 參保對(duì)象在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，因病情需轉(zhuǎn)到市內(nèi)上一級(jí)醫(yī)院治療時(shí)，下一級(jí)醫(yī)院應(yīng)開(kāi)具轉(zhuǎn)院?jiǎn)危髦吾t(yī)生或院領(lǐng)導(dǎo)在轉(zhuǎn)院?jiǎn)紊虾炇疝D(zhuǎn)院意見(jiàn)。
第三十一條 參保學(xué)生因本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技水平等條件的限制，需轉(zhuǎn)市外公辦醫(yī)院診治時(shí)，由本人先墊付現(xiàn)金。治療結(jié)束后，可持《醫(yī)保卡》、本人身份證或本人及代辦人身份證，出院記錄（小結(jié)）、費(fèi)用匯總清單、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報(bào)。
第三十二條 除學(xué)生以外的其他參保對(duì)象因本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技水平等條件的限制，確認(rèn)參保病人需到市外上級(jí)醫(yī)院診治的病例，必須由我市授權(quán)轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，申請(qǐng)轉(zhuǎn)院及結(jié)算辦法詳見(jiàn)《關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度的意見(jiàn)》（宜合管辦發(fā)[2007]2號(hào)）。
第三十三條 參保對(duì)象在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，實(shí)行就診醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)。特殊情況的，可事后結(jié)報(bào)。凡在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，出院后在規(guī)定時(shí)間（自票據(jù)發(fā)生之日起一周年內(nèi)）內(nèi)到業(yè)管中心結(jié)報(bào)。在《社會(huì)保障卡》未全面啟用前，參保學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保中心按規(guī)定辦理結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)裙ぷ鳌?/font>
第六章 費(fèi)用結(jié)算
第三十四條 為參保居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，認(rèn)真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
醫(yī)保中心應(yīng)建立相應(yīng)的管理制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理考核，按照“總量控制、考核結(jié)算”的原則明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算辦法。
第三十五條 參保對(duì)象在門(mén)診發(fā)生的藥品可報(bào)費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按門(mén)診結(jié)報(bào)政策在收費(fèi)時(shí)扣除報(bào)銷(xiāo)部分，每月憑門(mén)診發(fā)票核對(duì)聯(lián)與業(yè)管中心結(jié)賬。
第三十六條 參保對(duì)象在住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院結(jié)報(bào)政策在收費(fèi)時(shí)扣除報(bào)銷(xiāo)部分，每月按時(shí)將參保對(duì)象住院費(fèi)用發(fā)票（核對(duì)聯(lián)）、住院費(fèi)用清單（病員或其家屬簽字）、病員身份證明等材料交所在鎮(zhèn)專(zhuān)管員，經(jīng)業(yè)管中心結(jié)算并由醫(yī)保中心審核后，按基金包干辦法和定點(diǎn)醫(yī)院考核結(jié)果撥付墊付資金。
第三十七條 醫(yī)保中心對(duì)原始憑證進(jìn)行審核分析，從是否堅(jiān)持合理住院、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理費(fèi)用的原則出發(fā)，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)研究處理。
第七章 監(jiān)督管理
第三十八條 參保對(duì)象有下列行為之一的，由市醫(yī)保中心責(zé)令其退還從居民醫(yī)保基金中結(jié)報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)直接責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)處理；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理：
（一）將本人的《醫(yī)保卡》借給他人冒名住院或辦理門(mén)診特殊疾病的；
（二）偽造或冒用他人《醫(yī)保卡》住院或辦理門(mén)診特殊疾病的；
（三）偽造、涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)居民醫(yī)保基金的；
（四）其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。
第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市醫(yī)保中心按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理要求責(zé)令其整改，并進(jìn)行相應(yīng)處理；情節(jié)嚴(yán)重的，由人社部門(mén)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理：
（一）違反居民醫(yī)保規(guī)定，使參保對(duì)象不能及時(shí)享受醫(yī)保待遇的；
（二）將不符合住院條件的參保對(duì)象收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保對(duì)象繼續(xù)滯留住院的；
（三）未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明和《醫(yī)保卡》導(dǎo)致他人冒名住院的；
（四）經(jīng)核實(shí)無(wú)病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符或確屬過(guò)度用藥、診療的；
（五）采取虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（六）其他違反居民醫(yī)保規(guī)定，造成居民醫(yī)保基金損失的。
第四十條 市醫(yī)保中心和業(yè)管中心的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由市人社部門(mén)追回流失的基金，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十一條 市人社局、市醫(yī)保中心和業(yè)管中心有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保對(duì)象發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)提供相關(guān)資料，積極配合檢查。
第八章 其他規(guī)定
第四十二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的本市戶籍靈活就業(yè)人員應(yīng)積極參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保繳費(fèi)有困難的失業(yè)人員可參照本辦法參加居民醫(yī)保。
第四十三條 參保對(duì)象在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工生育保險(xiǎn)和居民醫(yī)保期間，其待遇按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)規(guī)定享受。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)待遇按規(guī)定實(shí)行“免責(zé)期”的，其“免責(zé)期”內(nèi)仍可享受居民醫(yī)保規(guī)定的待遇。
第九章 附 則
第四十四條 本辦法所稱(chēng)“可報(bào)費(fèi)用”是指符合統(tǒng)籌地區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用，境外（含港澳臺(tái)地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除外。
第四十五條 本辦法由市人社局負(fù)責(zé)解釋。在實(shí)施過(guò)程中遇有問(wèn)題，由市人社局會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)提出處理意見(jiàn)。
第四十六條 本辦法自2015年1月1日起施行。有效期5年。本市其他相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
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公安備案號(hào)：32028202000509