| 文號 | 宜政發[2013]162號 |
| 制發機關 | 中國宜興 |
| 成文日期 | 2013-10-30 |
| 文件類別 | |
| 文件狀態 | 執行中 |
現將《宜興市城鄉居民醫療保險管理辦法》印發你們，請認真遵照執行。
宜興市人民政府
二○一三年九月十七日
宜興市城鄉居民醫療保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市醫療保障體系，緩解城鄉居民“因病致貧、因病返貧”的問題，促進全市經濟發展和社會穩定，根據國務院、江蘇省、無錫市建立新型農村合作醫療制度的有關精神，結合本市實際，決定實施宜興市城鄉居民醫療保險制度，特制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的城鄉居民醫療保險，是指在政府組織、引導、支持下，實行個人、集體和政府多方籌資，城鄉居民在就醫時由醫療保險基金支付部分醫療費用的社會保障制度。
第三條 城鄉居民醫療保險工作由征繳管理工作、業務管理工作、監督管理工作三部分組成，實行“政府組織、統一籌資、征管分離、互助共濟、專款專用、以收定支、收支平衡”的原則。
第四條 城鄉居民醫療保險內容包括住院結報、門診結報和醫療救助。
第二章 參保對象
第五條 除按規定參加我市城鎮職工基本醫療保險和企業職工醫療保險的對象外，戶口在本市的所有城鄉居民，不得重復參保。
第六條 堅持不重復投保的原則，凡重復投保者（除參加商業保險外）不重復享受保險待遇；堅持整戶參保的原則；堅持連續參保的原則。
第三章 籌資標準及辦法
第七條 本保險以年度為單位進行保費籌集和補償，保費按時一次繳清后，才能進行補償，實行一人一卡的醫療保險卡制度。
第八條 基金籌集標準：總額580元/人.年，其中市級財政補貼240元/人.年，鎮[（街道）下同]財政補貼160元/人.年，個人自負180元/人.年。
第九條 基金籌集辦法：城鄉居民保費的收取工作堅持一級對一級負責的原則，市政府向各鎮下達任務書，各鎮向村[（居委）下同]下達任務書，并納入年終考核。最低生活保障對象、城市“三無”對象、農村五保對象、孤兒、享受民政部門定期定量生活補助費的60年代精減退職職工、民政重點優撫對象（以民政局核定人員為準）以及市總工會核定的城鎮特困職工可以享受參合救助，憑提供的有效證件免費參加城鄉居民醫療保險，個人自負部分由各鎮或村財政承擔。個人自負部分由鎮、村負責收取。鼓勵經濟較好的行政村對純農業人口的自負部分進行適當補貼。
第十條 各鎮必須做好充分的宣傳發動工作，做到應保盡保，參保率必須達到100%。
第十一條 在基金征繳管理中，實行基金征繳入庫日制度，即限定每年的 12月31日為征繳入庫日，補償期限為下一年的1月1日至12月31日，以入院日期為準。各鎮必須在11月25日前將收繳基金上繳至市財政城鄉居民醫療保險基金專戶。
第十二條 具備本市戶籍且出生90日之內（包括90日）的新生兒，按照自愿參保的原則，由其親屬攜帶參保資料（參保對象戶口簿、出生證明材料），在出生90日之內到戶籍所在地的村繳費參保。由村將參保資料和繳費票據復印件匯總至鎮（街道）文衛辦審核、確認后，再由鎮文衛辦及時報至市城鄉居民醫保辦辦理參保手續。保費由村直接上繳至鎮級城鄉居民醫療保險基金收入分戶。
繳費標準和醫保待遇：參保對象須全額交納本年度籌資標準的個人自負部分。在出生之日起30日內，其親屬為新生兒申請參加城鄉居民醫保的，其出生之日起產生的醫療費用享受與其他參保對象同等的醫保待遇；在出生之日起30日之后90日之內（包括90日），其親屬為新生兒申請參加城鄉居民醫保的，其發生醫療費用的日期在申請日期之后的可以享受與其他參保對象同等的醫保待遇，其發生醫療費用的日期在申請日期之前的，一律不予報銷。在年末全市統一征繳下一年度保費時，該類對象須另行交納下一年度籌資標準的個人自負部分，方可享受下一年度的醫保待遇。
個人自負部分的保費、鎮以及市級財政配套資金按實際參保人數于保險年度內劃入市財政城鄉居民醫療保險基金專戶。
第十三條 在本保險年度內退伍軍人、本地畢業的學生、因就學戶口遷出本地現又遷回居住的學生、刑滿釋放人員，根據自愿的原則可以參加當年度的城鄉居民醫療保險。當年度退伍軍人必須于2014年3月31日前持相關證明材料到戶口所在鎮的文衛辦辦理相關參保手續，逾期不予辦理；當年度本地畢業的學生必須于2014年9月30日前持相關證明材料到戶口所在鎮的文衛辦辦理相關參保手續，逾期不予辦理；當年度因就學戶口遷出本地現又遷回居住的學生，必須在戶口回遷后30日之內到戶口所在鎮的文衛辦辦理相關參保手續，逾期不予辦理；當年度刑滿釋放人員在戶口遷回原居住地起30日內，可以到戶口所在鎮的文衛辦辦理相關參保手續，逾期不予辦理。以上兩類人員當年度參保申請截止日為2014年11月30日。
第十四條 基金收繳時，以村為單位統計、匯總，詳細真實填寫各類報表，并由各收費單位出具專用收款票據。
第四章 基金管理
第十五條 所有的資金集中交至市財政城鄉居民醫療保險基金專戶，實行收支兩條線管理，在全市范圍內統籌補償使用，委托中國人壽保險股份有限公司宜興支公司進行結報補償等業務管理，下設城鄉居民醫療保險業務管理中心（簡稱業管中心）。
第十六條 全市統籌基金接受市城鄉居民醫療保險工作領導小組及市衛生、財政、審計部門的監督和管理，嚴禁任何單位和個人借支、挪用和不合理補償（詳見《宜興市城鄉居民醫療保險基金管理辦法》）。
第五章 住院結報
第十七條 補償范圍：住院期間的治療費、藥費、化驗費、檢查費、手術費、住院費等。執行標準遵照本市城鄉居民醫療保險制度的有關規定。
第十八條 不予補償范圍（詳見《關于進一步明確城鄉居民醫療保險住院結報不予補償范圍的通知》）。
第十九條 補償標準：
（一）參保對象在保險期間住院結報時，在本市各鎮社區衛生服務中心的住院醫療總費用達到起付錢300元即予以結報；在本市一級、二級醫療機構的住院醫療總費用達到起付線500元即予以結報；在本市三級醫療機構的住院醫療總費用達到起付錢800元即予以結報；在市外醫院的住院醫療總費用達到起付線1000元即予以結報。每次住院治療的可報費用（即屬于宜興市城鄉居民醫療保險補償范圍內的費用）按下列比例計算，全年累計最高補償額為180000元。
最低補償額50元（住院醫療總費用達到起付線即可）。
在本市各鎮社區衛生服務中心、一級醫療機構住院治療的，可報費用扣除起付線部分補償80%。
在本市二級醫療機構住院治療的，可報費用扣除起付線部分補償70%。
在本市三級醫療機構住院治療的，可報費用扣除起付線部分補償65%。
在市外醫院住院治療的，可報費用扣除起付線部分補償55%。
（二）按單病種限額結算補償（詳見《宜興市新型農村合作醫療住院費用限額結算實施細則》宜合管辦發[2013]5號）。
（三）城鄉困難群體還可以享受衛生、民政部門規定的二次救助（詳見《宜興市城鄉居民醫療保險醫療救助實施辦法》宜政發[2013]104號）。
第六章 門診結報
第二十條 補償范圍：參保對象在本市定點醫療機構門診時發生的藥品可報費用和門急診普通診察費。
第二十一條 不予補償范圍：
（一）治療費、化驗費、檢查費、健康體檢費等；
（二）因鑲牙、口腔正畸、美容治療等非醫療性服務所發生的門診藥品費用；
（三）流產、性病、不育（孕）癥、性功能障礙、妊娠反應及各類人工終止妊娠等所發生的門診藥品費用；
（四）自購藥品、市外及非定點醫療機構的門診藥品費用。
第二十二條 補償標準：
（一）按可報費用的40%結報補償；
（二）每人每日享受一次刷卡補償，且單次補償限額32元；
（三）每人每年累計最高補償額350元。
第二十三條 特殊病種門診補助：
（一）特殊病種門診補助病種及范圍：慢性尿毒癥進行的門診血透治療和腹透治療、門診檢查費用及相關并發癥的門診藥品費；器官（限肝臟、腎臟、肺臟）移植后在門診進行的抗排異治療所需的藥品費；系統性紅斑狼瘡所需的藥品費；惡性腫瘤進行的門診化學、放射治療的治療費，抗腫瘤類用藥（不包括輔助用藥）、中草藥費（需有公辦醫療機構出具的處方）以及與惡性腫瘤相關的輔助檢查費（相關檢查費、檢驗費）；白血病的治療，救助范圍與惡性腫瘤一致；急診患者24小時以內因搶救無效死亡的門診費用；帕金森氏綜合癥所需的藥品費；精神病所需的藥品費；耐多藥肺結核門診治療費(包括藥費、檢查費、并發癥和不良反應處理的費用)；I型糖尿病、甲旁亢門診治療費(包括藥品費、檢查費、診查費、檢驗費、治療費、材料費)。
（二）特殊病種門診補助標準：⑴按照年度內各病種符合規定的門診醫療費用的50%進行補助，年度最高補助標準分別為：器官（限肝臟、腎臟、肺臟）移植、惡性腫瘤和白血病10000元；系統性紅斑狼瘡5000元；急診24小時內因搶救無效死亡的、帕金森氏綜合癥、精神病、耐多藥肺結核、I型糖尿病和甲旁亢2000元。⑵慢性尿毒癥患者在本市定點醫療機構進行血液透析，透析費用實行最高限額結算，年結報最高限額為30000元，實際結報比例為70%；門診檢查費用年結報最高限額為700元，實際結報比例為70%；相關并發癥的門診藥品費年結報最高限額為3500元，實際結報比例為70%。對城鄉困難群體，醫療救助基金支付實際發生費用的20％。超出最高限額部分的結報金額由個人承擔，不足最高限額則按照實際發生額結算。
（三）補助辦法：所有特殊病種門診患者憑當年度符合規定的門診有效票據和疾病診斷證明等相關材料，按季度（3月、6月、9月、12月）直接至市城鄉居民醫保業務管理中心填寫《宜興市城鄉居民醫療保險特殊病種門診補助申請表》，由市鑒定小組審核后再按規定予以救助。
第七章 醫療救助
第二十四條 醫療救助的對象為參加城鄉居民醫療保險并因病住院的城鄉困難群體（詳見《宜興市城鄉居民醫療保險醫療救助實施辦法》），或者是因患重大疾病造成家庭生活困難的參保對象（詳見《宜興市城鄉居民醫療保險醫療救助實施辦法》和《關于進一步完善城鄉醫療救助管理辦法的意見》）。
第二十五條 重大疾病患者救助（詳見《宜興市城鄉居民醫療保險醫療救助實施辦法》）。
第八章 轉診轉院管理
第二十六條 按照“首院、首科、首診”的醫療原則，實行逐級轉診制度。本市一級定點醫療機構因條件限制對參保病人無法診治的，可將病人轉往市內上一級定點醫療機構或同級?？漆t療機構治療。
第二十七條 因醫療設備、醫技水平等條件的限制，確認參保病人需到市外上級醫院診治的病例，必須由我市授權轉市外醫院診治的醫療機構辦理轉院申請（詳見《關于加強城鄉居民住院醫療保險轉診轉院制度的意見》）。
第九章 結報管理
第二十八條 參保對象入院后，醫保專管員應及時憑身份證及醫療保險卡確認其資格。
第二十九條 醫保專管員需按規定認真核對相應原始憑證的真實性。
（一）醫保專管員須通過有效渠道（藥房、收費等環節）認真核對每一套原始憑證的真實性，把關負責。
（二）業管中心采取審核與抽查相結合的辦法，以確保原始憑證的真實性。
第三十條 參保對象在門診發生的藥品可報費用，由定點醫療機構按門診結報政策在收費時扣除報銷部分，每月憑門診發票核對聯與業管中心結帳。
第三十一條 參保對象在住院期間發生的符合規定的醫療費用，由定點醫療機構按住院結報政策在收費時扣除報銷部分，每月按時將參保人員住院費用發票（核對聯）、住院費用清單（病員或其家屬簽字）、病員身份證明等材料交所在鎮專管員，經業管中心結算并由城鄉居民醫保辦審核后，按基金包干辦法和定點醫院考核結果撥付墊付資金。
第三十二條 城鄉居民醫保辦對原始憑證進行審核分析，從是否堅持合理住院、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理費用的原則出發，一旦發現問題及時研究處理。
第三十三條 在本市定點醫療機構就診的，實行就診醫院現場即時結報（遇特殊情況，事后結報）。凡在市外醫療機構就診的，在出院后在規定時間（自票據發生之日起一周年內）內到業管中心結報。
第十章 檔案及報表管理
第三十四條 檔案主要分成四個部分，即參保資料、補償資料、財務檔案和有關文件通知。報表分業務報表和財務報表兩塊，具體管理由業管中心負責。
第十一章 組織管理
第三十五條 本保險屬社會統籌醫療保險，由市政府統一組織領導，市各有關部門共同組成宜興市城鄉居民醫療保險工作領導小組。主要職責：
（一）制定城鄉居民醫療保險管理辦法；
（二）負責全市城鄉居民醫療保險工作的組織實施和督查；
（三）確定年度收費標準、補償標準及征繳辦法；
（四）討論決定有關重大事項。
第三十六條 市城鄉居民醫保工作領導小組下設辦公室，主要職責：
（一）貫徹執行市城鄉居民醫保工作領導小組的決定；
（二）行使城鄉居民醫療保險的監管職責，對業務管理工作及定點醫療機構進行監管；
（三）協助各鎮做好基金收繳工作。
第三十七條 各鎮成立相應的城鄉居民醫療保險工作領導小組，領導小組下設辦公室，主要職責：
（一）制訂本鎮年度城鄉居民醫保工作計劃，全面負責城鄉居民醫保的組織實施工作，廣泛開展宣傳發動，做好參保對象的政策宣傳、解釋工作；
（二）組織落實有關基金的征收管理和參保對象的調查統計、核準工作；
（三）加強對各定點醫療機構醫療服務行為及住院、門診結報的監督工作；
（四）做好基金征繳和信息錄入工作；
（五）協助做好醫、患、保之間的矛盾調解工作。
第三十八條 業管中心在市城鄉居民醫保辦的領導下，按專業化管理原則，對全市城鄉居民醫保工作進行業務管理。主要職責：
（一）做好城鄉居民醫療保險的承保、補償等具體業務工作；
（二）負責基金的日常管理工作；
（三）做好統計、財務報表等工作；
（四）協助做好城鄉居民醫療保險的宣傳、基金征繳工作；
（五）負責醫保專管員的日常管理及培訓工作。
第三十九條 推行醫保專管員制度。專管員由中國人壽保險股份有限公司宜興支公司聘用為合同制人員，宜興市城鄉居民醫保辦審核確定。主要職責：
（一）保戶資料管理；
（二）資格核準管理；
（三）保戶如實告知管理；
（四）醫保政策的宣傳；
（五）檔案、報表管理；
（六）與所在鎮政府的聯絡工作；
（七）業管中心安排的其他工作。
第十二章 監督管理
第四十條 市城鄉居民醫保工作領導小組通過衛生行政部門督促有關醫療機構加強對醫務人員的宣傳教育，嚴格執行各項制度、規定，改善服務態度，規范醫療行為。對草率對待參保病人，違反各項管理制度的要追究其責任；對不執行有關制度和規定的要進行相應的處罰；對違反城鄉居民醫療保險有關管理制度并造成嚴重后果的，將取消其定點醫療機構資格。宜興市城鄉居民醫療保險辦公室和業管中心有權對各定點醫療機構參保人員發生的醫療費用進行檢查，各定點醫療機構應及時提供相關資料，積極配合檢查。
第四十一條 業管中心應在本管理辦法規定的職責、權限范圍內開展基金撥付、補償等具體業務工作，不得侵占挪用基金，必須做到專款專用，必須接受市財政部門、審計部門、宜興市城鄉居民醫療保險辦公室的監管。業管中心每月向市財政部門、宜興市城鄉居民醫療保險辦公室上報基金收支、使用情況月度報表，每季向以上兩個部門書面匯報基金收支使用情況，并向社會公布，保證參保居民享有參與權、知情權和監督權。審計部門每年對基金的收支情況進行審計，審計結果應在新聞媒體上公布。對侵占、挪用基金的責令歸還；造成損失的應予以賠償；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十三章 附 則
第四十二條 本管理辦法由宜興市城鄉居民醫療保險辦公室負責解釋。
第四十三條 本管理辦法自二○一四年一月一日起開始實施，以前頒布的管理辦法自本辦法實施之日起廢止。
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公安備案號：32028202000509